Experiencia del manejo por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica de las fístulas biliares poscolecistectomía en un hospital de referencia en Colombia / Experience in endoscopic retrograde cholangiopancreatography management of postcholecystectomy biliary leak in a Colombian referral hospital

Resumen Introducción: la fistula biliar poscolecistectomía es poco frecuente. El manejo principalmente es endoscópico, pero en la literatura no hay consenso en la técnica de primera línea entre papilotomía, prótesis biliar o su combinación. Metodología: se realizó un estudio observacional tipo serie de casos en el que se incluyeron todas las CPRE realizadas en el Hospital Universitario San Ignacio en Bogotá, Colombia, entre enero de 2010 y marzo del 2021 por fistula biliar posterior a colecistectomía. Se registraron las características demográficas, manifestaciones clínicas, resolución, eventos adversos y estancia hospitalaria según la técnica endoscópica. Resultados: se incluyeron 24 pacientes con fistula biliar poscolecistectomía que se manejaron con CPRE. La mediana de edad fue de 59 años (rango intercuartílico [RIC]: 53,5-67). En el 75% el tipo de cirugía fue laparoscópica. La manifestación clínica más frecuente fue aumento del drenaje biliar > 150 mL/24 horas (50%), seguido de dolor abdominal (39%). La principal localización fue el conducto cístico en el 40%. El manejo con papilotomía fue del 25%; con prótesis biliar, 8,4%, y combinado, 66%; la resolución de la fístula ocurrió en el 100%, 50% y 87%, respectivamente, con menor estancia hospitalaria en el manejo combinado de 3,5 días frente a 4 días en papilotomía. Solo se presentó 1 evento adverso de hemorragia en el grupo de papilotomía. Conclusión: la papilotomía y la terapia combinada son opciones terapéuticas con buenas tasas de resolución y baja estancia hospitalaria para el manejo de las fistulas biliares poscolecistectomía. Se requerirán estudios prospectivos, aleatorizados y multicéntricos para definir la técnica con mejores desenlaces clínicos.

Abstract Introduction: Postcholecystectomy biliary leak is rare. Management is mainly endoscopic, but in the literature, there is no consensus on the first-line technique between sphincterotomy, biliary stent, or combination. Materials and methods: A case series study was conducted that included all ERCP performed at the San Ignacio University Hospital in Bogotá, Colombia, between January 2010 and March 2021 due to biliary leak after cholecystectomy. Demographic characteristics, clinical manifestations, resolution, adverse events, and hospital length stay were recorded according to the endoscopic technique. Results: 24 patients with postcholecystectomy biliary leak managed with ERCP were included. The median age was 59 years (interquartile range [IQR]: 53.5-67). In 75% the surgery was laparoscopic. The most frequent clinical manifestation was increased biliary drainage > 150 mL/24 hours (50%), followed by abdominal pain (39%). The main fistula's location was the cystic duct in 40%. Management with sphincterotomy was 25%, with a biliary stent, 8.4%, and combined, 66%; leak resolution occurred in 100%, 50%, and 87%, respectively, with a shorter hospital length stay in the combined management of 3.5 days compared to four days in sphincterotomy. Only one adverse bleeding event occurred in the sphincterotomy group. Conclusion: Sphincterotomy and combined therapy are options with reasonable resolution rates and low hospital length stay for managing postcholecystectomy biliary leak. Prospective, randomized, and multicenter trials will be required to define the best technique.

Tratamiento endoscópico de las estenosis poscolescistectomía de la vía biliar / Endoscopic treatment of postcholecystectomy bile duct stenosis

Introducción: La estenosis de la vía biliar es una afección poco frecuente, pero con serias repercusiones en la morbilidad de los pacientes. La gran mayoría ocurre después de la cirugía hepatobiliar: la colecistectomía es la más común de estas cirugías. El reconocimiento temprano y el enfoque multidisciplinario adecuado es la piedra angular para lograr obtener resultados finales óptimos. Objetivo: Describir el tratamiento endoscópico de los pacientes con estenosis poscolescistectomía atendidos en el Instituto de Gastroenterología (Cuba). Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes con diagnóstico de estenosis biliar poscolescitectomía. Se determinaron variables sociodemográficas, clínicas y endoscópicas de interés. Resultados: Se estudiaron 16 pacientes. Predominaron las mujeres menores de 50 años. El 75 por ciento de los pacientes tenían antecedente de colecistectomía laparoscópica. Las estenosis biliares tipo I y III, según la clasificación de Bismuth, fueron las más usuales. El tratamiento endoscópico mediante colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) con colocación de múltiples prótesis plásticas fue la conducta terapéutica más empleada. Conclusiones: En las estenosis poscolescitectomía los procedimientos endoscópicos se han convertido en el tratamiento de elección, como un procedimiento menos invasivo, con baja morbilidad y mortalidad, con evidentes resultados comparables a los logrados con procedimientos quirúrgicos no endoscópicos(AU)

Introduction: Bile duct stenosis is an infrequent condition, but it seriously affects patient morbidity. The vast majority of cases occur after hepatobiliary surgery, cholecystectomy being the most common of such surgeries. Early recognition and an appropriate multidisciplinary approach are the cornerstones to achieve optimal final results. Objective: Describe the endoscopic treatment of patients with postcholecystectomy stenosis cared for at the Institute of Gastroenterology in Cuba. Methods: A retrospective descriptive study was conducted of the patients diagnosed with postcholecystectomy bile duct stenosis. Determination was made of sociodemographic, clinical and endoscopic variables of interest. Results: A total 16 patients were studied. There was a predominance of women aged under 50 years. 75 percent of the patients had a history of laparoscopic cholecystectomy. The most common bile duct stenoses were types I and III by Bismuth's classification. The most frequent therapeutic management was endoscopic treatment by endoscopic retrograde cholangiography (ERCP) with placement of multiple plastic prostheses. Conclusions: Endoscopic procedures have become the treatment of choice in postcholecystectomy stenosis. They are less invasive, their morbidity and mortality are low, and their results are comparable to those of non-endoscopic surgical procedures(AU)

Artículo original

Introducción: La estenosis de la vía biliar es una afección poco frecuente, pero con serias repercusiones en la morbilidad de los pacientes. La gran mayoría ocurre después de la cirugía hepatobiliar: la colecistectomía es la más común de estas cirugías. El reconocimiento temprano y el enfoque multidisciplinario adecuado es la piedra angular para lograr obtener resultados finales óptimos. Objetivo: Describir el tratamiento endoscópico de los pacientes con estenosis poscolescistectomía atendidos en el Instituto de Gastroenterología (Cuba). Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes con diagnóstico de estenosis biliar poscolescitectomía. Se determinaron variables sociodemográficas, clínicas y endoscópicas de interés. Resultados: Se estudiaron 16 pacientes. Predominaron las mujeres menores de 50 años. El 75 % de los pacientes tenían antecedente de colecistectomía laparoscópica. Las estenosis biliares tipo I y III, según la clasificación de Bismuth, fueron las más usuales. El tratamiento endoscópico mediante colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) con colocación de múltiples prótesis plásticas fue la conducta terapéutica más empleada. Conclusiones: En las estenosis poscolescitectomía los procedimientos endoscópicos se han convertido en el tratamiento de elección, como un procedimiento menos invasivo, con baja morbilidad y mortalidad, con evidentes resultados comparables a los logrados con procedimientos quirúrgicos no endoscópicos.

Introduction: Bile duct stenosis is an infrequent condition, but it seriously affects patient morbidity. The vast majority of cases occur after hepatobiliary surgery, cholecystectomy being the most common of such surgeries. Early recognition and an appropriate multidisciplinary approach are the cornerstones to achieve optimal final results. Objective: Describe the endoscopic treatment of patients with postcholecystectomy stenosis cared for at the Institute of Gastroenterology in Cuba. Methods: A retrospective descriptive study was conducted of the patients diagnosed with postcholecystectomy bile duct stenosis. Determination was made of sociodemographic, clinical and endoscopic variables of interest. Results: A total 16 patients were studied. There was a predominance of women aged under 50 years. 75% of the patients had a history of laparoscopic cholecystectomy. The most common bile duct stenoses were types I and III by Bismuth's classification. The most frequent therapeutic management was endoscopic treatment by endoscopic retrograde cholangiography (ERCP) with placement of multiple plastic prostheses. Conclusions: Endoscopic procedures have become the treatment of choice in postcholecystectomy stenosis. They are less invasive, their morbidity and mortality are low, and their results are comparable to those of non-endoscopic surgical procedures.

Perforación de sigma secundaria a migración de prótesis biliar / Sigma Perforation Secondary to Migration of Biliary Prosthesis

RESUMEN Introducción: La migración de una prótesis en la vía biliar es una complicación muy poco frecuente que normalmente se expulsa de forma natural, pero en raras ocasiones puede cursar con complicaciones severas. Objetivo: Describir una complicación rara por migración de una prótesis biliar. Caso clínico: Se presenta un paciente de sexo masculino de 75 años, portador de stent biliar que presenta una perforación de sigma secundaria a migración de la prótesis. Conclusiones: Las migraciones protésicas deben vigilarse y si no se eliminan de manera espontánea o el paciente presenta síntomas, se debe proceder a su retirada endoscópica o quirúrgica(AU)

ABSTRACT Introduction: Migration of a prosthesis in the bile duct is a very rare complication normally expelled in a natural way, but on rare occasions it can lead to severe complications. Objective: To describe a rare complication due to migration of biliary prosthesis. Clinical case: A case is presented of a 75-year-old male patient with a biliary stent who presented a sigmoid perforation secondary to migration of the prosthesis. Conclusions: Prosthetic migrations should be monitored and, if they are not eliminated spontaneously or the patient presents with symptoms, they should be removed endoscopically or surgically(AU)

Manejo endoscópico de la estenosis biliar postoperatoria a propósito de un caso / Endoscopic management of postoperative bile duct stricture report of a case

Las estenosis biliares postoperatorias principalmente las post colecistectomía representan la causa más frecuente de estenosis biliares benignas. Presentamos el caso de una paciente del sexo femenino que acude por presentar ictericia, coluria, alzas térmicas y dolor abdominal con el único antecedente de una colecistectomía laparoscópica. Los exámenes de laboratorio presentan un patrón obstructivo colestásico se procede a realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP), observando estenosis de la vía biliar en relación a los clips metálicos. Se realizó dilataciones mecánicas e hidrostáticas de vía biliar además de la colocación, secuencial de dos prótesis biliares de plástico. A los 6 meses se retira las prótesis biliares no evidenciando estenosis en la colangiografía de control. El manejo de las estenosis benignas representa un reto ya sea para el endoscopista, como para el cirujano, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica juega un papel muy importante diagnóstico y terapéutico principalmente con la colocación de prótesis biliares.

Postoperative biliary strictures, mainly post cholecystectomy, represent the most frequent cause of benign biliary stenosis. We present a case of a female patient who presents jaundice, choluria, thermal spikes and abdominal pain with the only history of laparoscopic cholecystectomy. Laboratories with a cholestasic obstructive pattern proceeds to perform endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), observing stenosis of the bile duct in relation to metal clips. Mechanical and hydrostatic dilatations of the bile duct were performed in addition to the sequential placement of two plastic biliary stents. 6 months later biliary stents were removed, not showing stricture area in the control cholangiography. The management of benign strictures represent a challenge for both the endoscopist and the surgeon the endoscopic retrograde cholangiopancreatography plays a very important diagnostic and therapeutic role mainly with the placement of biliary stent.

Lesión de vía biliar en trauma cerrado: nuevas tendencias en lesiones infrecuentes / Biliar injury in closed trauma: new trends in unusual injury

Objetivo: Reportar un caso clínico de lesión de la vía biliar intrapancreática tras traumatismo abdominal cerrado. Caso clínico: Paciente que acude a urgencias por intenso dolor abdominal, tras sufrir traumatismo toraco-abdominal cerrado al caer de una bicicleta. Posteriormente a su ingreso desarrolló fiebre, ictericia y patrón analítico de colestasis. Se solicitó colangiorresonancia magnética donde no se pudo valorar correctamente la vía biliar, pero se evidenció abundante líquido intraabdominal que no correspondía a sangre. Se indicó cirugía urgente ante la sospecha de lesión biliar. Se objetivó lesión de la vía biliar intrapancreática mediante colangiografía intra-operatoria y se decidió colocación de prótesis intrabiliar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) intraoperatoria. Conclusión: La cirugía ha sido el tratamiento convencional para la lesión de la vía biliar, pero en la actualidad la CPRE con esfinterotomía y colocación de prótesis intrabiliar es un tratamiento adecuado y resolutivo de este tipo de lesiones pudiéndose considerar como tratamiento de primera línea.

Aim: To report a clinical case of biliar injury intrapancreatic in closed abdominal trauma. Clinical case: Patient who comes to the emergency room by severe abdominal pain after suffering thoraco-abdominal blunt trauma after falling from a bicycle. After his admission he developed fever, jaundice and analytical standards of cholestasis. Magnetic resonance which failed to correctly assess the bile duct was requested but showed plenty of intra-abdominal fluid blood that did not match. Emergency surgery for suspected biliary injury was reported. Intrapancreatic injury bile duct was observed by intraoperative cholangiography and prosthesis was decided intrabiliary by intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Conclusions: Surgery has been the standard treatment for bile duct injury, but now ERCP with sphincterotomy and placement of intrabiliary prosthesis is adequate and operative treatment of these injuries and can be considered as first-line treatment.

Fístula biliar postraumática manejada endoscópicamente con colocación de prótesis tipo Cotton Informe de un caso / Posttraumatic biliary fistula treated by endoscopy with a Cotton-Type Prosthesis. A case report

Resumen Antecedentes: La fístula biliar postraumática es el paso anormal del contenido líquido del tracto biliar hacia un órgano, cavidad o cuando se tiene un drenaje artificial hacia la superficie externa del abdomen. Es una secuela postraumática relativamente rara, ocurre en entre 0.5 y 2.6% de los casos de trauma hepático. El manejo endoscópico disminuye considerablemente la estancia hospitalaria y la morbimortalidad de estos pacientes. El objetivo es presentar un caso con fístula biliar postraumática manejado exitosamente con colocación endoscópica de prótesis Cotton 10 FR. Caso clínico: Varón de 28 años que sufrió contusión abdominal contra el volante. Es manejado conservadoramente durante una semana con mejoría leve. Fue sometido a laparotomía exploradora por abdomen agudo con 3000 mL de líquido biliar, se colocó drenaje. Presentó fuga biliar mayor de 500 mL/24 h; se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y se encontró una fístula biliar tipo II; se le colocó prótesis tipo Cotton 10 FR, y 24 horas después el gasto disminuyó a menos de 50 mL/24 h. A los ocho días se retiró el drenaje y tres meses después la prótesis, el paciente no tuvo complicaciones mediatas ni tardías. Conclusión: El tratamiento con colocación de prótesis endoscópica es seguro y eficaz para el manejo de la fístula biliar postraumática.

Abstract Background: Post traumatic biliary fistula is the abnormal passage of liquid from the biliary tract to another organ, cavity or when an artificial drainage to the external surface of the abdomen exists. It is a relatively rare post traumatic sequel, that occurs between 0.5 and 2.6% of the hepatic traumatic cases. Previously, the treatment required a long hospital stay, nowadays the endoscopic management decreased considerably the hospital stay, as well as the morbidity and mortality in these patients. The objective is to describe a case with postraumatic biliary fistula managed with a Cotton 10 FR prosthesis placed endoscopically. Clinical case: 28-year-old male, suffering from abdominal contusion against the steering wheel causing liver lacerations and biliary fistula, which was treated conservatively for a week. . He underwent an exploratory laparotomy for acute abdomen with 3000 mL of bile fluid, afterwars a drain was placed. A biliary leak continued through the drain (greater than 500mL/24 h), an endoscopic retrograde cholangiopancreatography was performed and a biliary type II fistula was found. A Cotton 10 FR prosthesis was placed and 24 hours later the spending decreased to less than 50mL in 24 h. The drainage was removed on the eighth day and three months later the prosthesis was also removed, no mediate or late complications were presented. Conclusion: The conservative treatment does not offer good results; therefore the endoscopic stent placement is a safe and effective therapeutic alternative.

Lesiones iatrogénicas de la vía biliar principal, manejo terapéutico. Reporte de 5 casos representativos y revisión de la literatura / Iatrogenic injuries of the common bile duct and therapeutic management. Report of 5 representative cases and review of the literature

Objetivo: Revisar el manejo terapéutico, según el tipo de lesiones, ubicación de acuerdo a la clasificación de Strasberg's ­ Bismuth, y según el momento en que se realiza el diagnóstico. Métodos: Se presentan 5 casos con lesiones iatrogénicas de la vía biliar, en un total de 411 colecistectomías en el Hospital José María Benítez, desde enero 2008 a octubre 2013, en las cuales se realizó tratamiento quirúrgico y/o endoscópico según el caso. Estudio descriptivo y retrospectivo. Resultados: De los 5 pacientes, presentados 4 pertenecen al Hospital José María Benítez y uno fue referido de otro centro asistencial, total de 411 colecistectomías, abiertas 310, laparoscópicas 101. La incidencia en colecistectomía abierta 0,97% (3/309) y en colecistectomía por laparoscopia 0,99% (1/101). La resolución se realizó en 4 casos con tratamiento quirúrgico y en 1 caso con tratamiento endoscópico, esfinterotomía más stent biliar. Evolución post-operatoria sin complicaciones. Conclusión: Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar principal son situaciones clínicas complejas con importante morbilidad,generando complicaciones agudas o crónicas afectando severa-mente la calidad de vida en el mejor de los casos, en su gran mayoría se producen durante colecistectomías y se considera que son el resultado de una identificación incorrecta de los elementos del triángulo de Calot. Una vez que se presentan se requiere de un abordaje integral y de un equipo entrenado multidisciplinario entre cirujanos, radiólogos, y endoscopistas(AU)

Objective: To review the therapeutic, depending on the typeof injury management, location according to the classification of Strasberg's - Bismuth, and according to the moment in which the diagnosis is made. Methods: Five cases with iatrogenic injuries of the biliary tract, of 411 cholecystectomies in the Hospital José María Benítez since January 2008 to October 2013, which was carried out surgical or endoscopic treatment according to the case are presented. It's a descriptive and retrospective study.Results: Of the 5 patients presented, 4 belong to the Hospital José María Benítez and one was referred to other healthcare, total 411 cholecystectomies: open 310, laparoscopic 101. The incidence in open cholecystectomy 0.97% (3/309) and laparoscopic 0.99% (1/101). The resolution was carried out in 4 cases with surgical treatment and in 1 case with endoscopic treatment, sphincterotomy plus biliary stent. Postoperative evolution was without complications. Conclusion: The main bile duct iatrogenic injuries are complex clinical situations with significant morbidity, generating acute or chronic complications, severely affecting the quality of life in the best of cases, the vast majority occur during cholecystectomies andit is considered to be the result of an incorrect identification of the elements of Calot's triangle. Once presented, requires a comprehensive approach and a trained multidisciplinary team between surgeons, radiologists, and endoscopists(AU)